Wsparcie telefoniczne w terapii DBT – typowe obawy, wpływ na relację i skuteczność terapii

Podejście dialektyczno-behawioralne jest wyjątkową formą pomocy. Im dłużej pracuję i szkolę się w tym podejściu, tym bardziej rozumiem, jak dużą częścią jej sukcesu jest wyjątkowa relacja między pacjentem, a terapeutą. Warto przypomnieć, że terapeuta DBT traktuje pacjenta jako równego sobie i pracuje na podstawie założeń, które pomagają mu w zbudowaniu ciepłej i dobrej relacji:

1. Ludzie radzą sobie najlepiej jak potrafią
2. Pacjenci chcą poprawy swojego stanu
3. Jednocześnie muszą radzić sobie lepiej i starać się bardziej (balans między akceptacją a zmianą)
4. Pacjenci nie musieli spowodować wszystkich swoich problemów, ale to oni muszą te problemy rozwiązać
5. Nowe zachowanie musi być ćwiczone we wszystkich kontekstach życiowych
6. Wszystkie nasze myśli, emocje i działania mają swój powód, nawet jeśli go nie znamy
7. Znalezienie powodów trudności i rozwiązanie ich jest skuteczniejsze niż obwinianie lub krytykowanie pacjenta

Jest to kodeks, który pozwala na rozwinięcie współczucia dla pacjenta, zaangażowanie w proces jego zmiany i szukania potencjalnych rozwiązań. Ponieważ DBT jest terapią przede wszystkim nastawioną na uczenie nowych umiejętności, doskonale wiemy jak trudne dla naszych pacjentów jest wdrażanie ich w życie pomiędzy sesjami. Właśnie dlatego oferujemy im pomoc pomiędzy nimi.

Dlaczego kontaktujemy się między sesjami?

Osobom, które nigdy wcześniej nie korzystały z terapii DBT oraz terapeutom innych nurtów, często trudno jest zrozumieć zasadność takiego kontaktu. O obawach dotyczących tej metody będę jeszcze pisać dalej – na początku chciałabym wyjaśnić dlaczego w ogóle koncepcja ta powstała i w jaki sposób podnosi ona wartość terapii osób z dysregulację emocji.

Trudność w proszeniu o pomoc – osoby cierpiące z powodu intensywnych emocji, często mają ogromną trudność w uprawomocnieniu własnych przeżyć i w rezultacie w poproszeniu o pomoc, zanim zdecydują się na destrukcyjne i nieefektywne metody obniżenia napięcia, takie jak: alkohol, inne używki, samouszkodzenia, impulsywne zachowanie. W ten sposób próbują wyregulować intensywne emocje które są bardzo trudne do zniesienia. Telefon do terapeuty daje możliwość poproszenia o pomoc w zastosowaniu innych technik radzenia sobie, które przynajmniej nie pogorszą sytuacji, a w najlepszym wypadku obniżą znacznie nagromadzone napięcie i zapobiegną przykrym konsekwencjom impulsywnego zachowania.

Proszenie o pomoc w sposób szanujący granice drugiej osoby i utrzymujący szacunek do siebie –  istnieje też spora grupa pacjentów, którzy nie mają trudności w proszeniu o pomoc, często jednak robią to w taki sposób, który powoduje u drugiej osoby poczucie bycia „osaczonym”, „manipulowanym”. W tym miejscu przypominam, że osoby przeżywające intensywne emocje zwykle nie stosują manipulacji, chociaż stereotypy dotyczące zaburzeń osobowości twierdzą inaczej – nie potrafią po prostu inaczej poprosić o pomoc, której tak bardzo pragną. Powoduje to ogrom nieporozumień w związkach i relacjach, które są dla nich tak ważne. Kontakt z terapeutą pomiędzy sesjami daje pacjentowi możliwość przećwiczenia tej umiejętności z zachowaniem granic i uszanowaniem odrębności pomagającego.

Zapobieganie samobójstwom – jeśli pacjent przejawia tendencje samobójcze lub myśli o samobójstwie, telefon w kryzysowej sytuacji może uratować pacjentowi życie. W coachingu tego typu, w pierwszej kolejności skupiamy się na „przeprowadzeniu” pacjenta w bezpieczne miejsce, a gdy mamy pewność że przynajmniej fizycznie pacjent jest już bezpieczny, wprowadzamy telefonicznie techniki przetrwania kryzysu.

Zastosowanie uczonych umiejętności w codziennym życiu – na sesjach indywidualnych i podczas grupowego treningu, regularnie uczymy uczestników umiejętności uważności, regulacji emocji, efektywności interpersonalnej i przetrwania kryzysu. W codziennym życiu jednak, gdy emocje zaczynają dochodzić do głosu, czasami bardzo trudno jest je zastosować – w takich sytuacjach terapeuta może pomóc w ich wykorzystaniu i podpowiedzieć sposoby ich wykorzystania. Często dzieje się tak w związku z problemami interpersonalnymi, które mają nasi pacjenci – w takiej sytuacji można skonsultować z terapeutą wybór konkretnego działania, które zapobiegnie konfliktom lub pogorszeniu już istniejącego konfliktu.

Wątpliwości dotyczące pracy domowej – w terapii DBT przywiązujemy bardzo dużą wagę do własnej pracy pacjenta pomiędzy sesjami. Regularność ich wykonywania jest bardzo ważna dla skuteczności całego procesu, dlatego wskazane jest aby w wypadku wątpliwości, kontaktować się z terapeutą w celu doprecyzowania zadania i rozwiązania problemów z jego wykonaniem.  

Wyjaśnianie „kwasów” w relacji terapeutycznej – w każdej terapii może się zdarzyć nieporozumienie na linii pacjent-terapeuta. Czasem ma to związek z „czytaniem w myślach” drugiej osoby, niedoprecyzowaniem ustaleń, pojawieniem się silnych emocji dotyczących poruszonego tematu. Relacja w podejściu dialektyczno-behawioralnym jest ekstremalnie ważna i jest jednym z najważniejszych czynników leczących. Dzięki kontaktowi między sesjami, istnieje możliwość wyjaśnienia powstałych problemów bez konieczności czekania do kolejnej sesji, co dla osób z dysregulacją emocji może być ekstremalnie ciężkim przeżyciem i nawet skutkować porzuceniem terapii. Daje to też możliwość uczenia się nowych umiejętności interpersonalnych, mówienia szczerze o swoich emocjach i wyjaśniania sytuacji zamiast „oddalania” się, co może pomóc w późniejszym zastosowaniu tego w innych relacjach.

Wzmocnienie terapeuty 😊 – jak to mówią, terapeuta też człowiek 😉 jest nam bardzo miło, jeśli informujesz nas o swoim sukcesie pomiędzy sesjami. Wpływa to pozytywnie na naszą pracę i motywuje do dalszego pomagania.

Typowe obawy ze strony pacjentów

Zazwyczaj istnieje dużo obaw dotyczących rzeczywistego kontaktowania się z terapeutą. W większości przypadków wymaga to wiele pracy, aby pacjent zdecydował się na korzystanie z niego. W codziennej praktyce mojej i wspaniałych terapeutów z naszego zespołu, często spotykamy się z różnymi obawami, oto niektóre z nich:

„Nie chcę zawracać głowy” – terapeuta DBT jest szczęśliwy, jeśli pacjent zdecyduje się poprosić o pomoc i zareagować inaczej, niż do tej pory. Kontakt w sytuacji kryzysu jest przez nas odbierany jako sukces i oznacza zaangażowanie w proces zmiany i naukę umiejętności.

„To nie jest aż takie ważne” – trudności które pojawiają się między sesjami, są zwykle tymi, które zmusiły nas do uczestnictwa w terapii. Jeśli więc jest to problem który regularnie pojawia się na sesjach lub powoduje przykre konsekwencje w życiu, warto poprosić o pomoc.

„Boję się, że przekroczę granicę” – osoby które dotychczas miały problem z przestrzeganiem granic w relacjach, często obawiają się, że naruszą granice terapeuty lub nie będą wiedziały kiedy ją naruszają. Terapeuta w sposób akceptujący poinformuje Cię, jeśli jego granice będą naruszane. Warto też pamiętać, że coaching telefoniczny obowiązują ustalone wcześniej zasady, o których napiszę poniżej.  

„Boję się bliskości z terapeutą” – kontakt z terapeutą pomiędzy sesjami może wywoływać lęk przed przywiązaniem i zależnością. To rzeczywiście może być bardzo trudne. Terapeuta będzie uczył Cię, jak zachować równowagę między proszeniem o pomoc a zależnością od pomocy, oraz równowagę między dobrą relacją terapeutyczną a własną odrębnością. Ta umiejętność będzie ogromnie przydatna w budowaniu i utrzymywaniu relacji z innymi – poza gabinetem.

Typowe obawy ze strony terapeutów

Specjaliści którzy rozpoczynają pracę w nurcie DBT, zazwyczaj obawiają się włączania takiego wsparcia do elementów swojej terapii. Bardzo żywe są obawy związane z „całodobową” pracą, byciem pod telefonem przez cały czas, lub zamazaniu granic pomiędzy sesjami a przerwą w tygodniu. Lęki te stopniowo zanikają w procesie faktycznej pracy z pacjentami – okazuje się, że pozwolenie na taki kontakt wcale nie wywołuje nadmiernego korzystania  z tej metody – ma to związek z zasadami które ją obowiązują, jak i z samymi trudnościami w wykonywaniu takich telefonów. Z biegiem czasu kontakt wsparciowy staje się też dużym wzmocnieniem dla terapeuty – oznacza on bowiem duże zaangażowanie ze strony pacjenta i daje szansę na szybszy postęp w terapii.

Zasady

Każdy terapeuta ustala konkretne zasady indywidualnie, razem z pacjentem. Może ustalić na przykład godziny kontaktu, sposób kontaktu (telefon, sms, mail, messenger, itd.), hasła „alarmowe” w wypadku nieodebrania telefonu – trzeba pamiętać o tym, że czasem terapeuta jest w trakcie sesji z inną osobą i może nie zareagować od razu. Takie indywidualne ustalenia biorą pod uwagę zarówno trudności pacjenta, jak i tryb życia obu stron. Często w sytuacji dużego kryzysu samobójczego, ustalane są bardziej elastyczne zasady. Istnieją jednak podstawowe zasady, dzięki którym istnieje możliwość zwiększania jego skuteczności i wyznaczenia jego granic:

TU I TERAZ – podczas wsparcia telefonicznego  nie rozmawiamy o pogodzie, nie opowiadamy o tym jak nam mija tydzień, nie dzwonimy z prośbą o pomoc w zakupach, nie plotkujemy. Terapeuta prawdopodobnie zapyta Cię „jaki jest problem tu i teraz?”, co pomoże w zidentyfikowaniu co możesz zrobić w tej aktualnej chwili, aby pomóc sobie w trudnej sytuacji. Takie rozmowy są konkretne, nastawione na cel, mają pomóc w zastosowaniu umiejętności lub pomóc w przetrwaniu do kolejnej sesji.

ZASADA 24h – jeśli pracujesz nad nieefektywnym lub niebezpiecznym zachowaniem które wykorzystujesz w regulowaniu emocji, coaching polega na zgłoszeniu się po pomoc ZANIM ono wystąpi. Jeśli nie poprosiłeś o pomoc, terapeuta nie będzie mógł Ci pomóc przez 24 godziny po zdarzeniu. Zapobiega to wzmacnianiu zachowania problemowego, które często jest wzmacniane przez otoczenie pacjenta (np. poprzez zwracanie na niego uwagi lub okazywanie troski tylko w momencie takich skrajnych zachowań). Jeśli doszło do samouszkodzenia lub innej niebezpiecznej sytuacji, terapeuta po upewnieniu się że jesteś bezpieczny, zaniecha kontaktu przez 24 godziny. Jeśli jednak w tym czasie została umówiona sesja, to należy na nią oczywiście przyjść.

Mam nadzieję, że udało mi się przybliżyć istotę tej ogromnie ważnej części DBT, dzięki której podejście to jest tak skuteczne, a osobom które nie mogą się przemóc by taki telefon wykonać, chociaż trochę pomogłam w oswojeniu lęku. Warto prosić o pomoc!