Terapia dialektyczno-behawioralna dla mężczyzn z diagnozą zaburzenia osobowości typu borderline przejawiających tendencje do zachowań antyspołecznych

Mężczyźni doświadczający nasilonych objawów związanych z niestabilnością emocjonalną, którzy angażują się zarówno w samouszkodzenia, próby samobójcze, zachowania o charakterze przestępczym i przemoc, stanowią wyzwanie zarówno dla systemu opieki zdrowotnej, jak i wymiaru sprawiedliwości. Z takimi trudnościami zmagają się też sami pacjenci oraz ich bliscy.

Zaburzenie osobowości typu borderline (BPD) charakteryzuje się niestabilnością emocjonalną, impulsywnością, problemami interpersonalnymi i zaburzeniami tożsamości (American Psychiatric Association, 2013). BPD jest traktowane głównie jako zaburzenie występujące u kobiet (Sansone i Sansone, 2011), ale wydaje się być równie powszechne u mężczyzn (Grant i in., 2008). Szacuje się, że 75% pacjentów psychiatrycznych z rozpoznaniem BPD to kobiety (American Psychiatric Association, 2013). Tak olbrzymia dysproporcja może mieć związek z uprzedzeniami ze względu na płeć w procedurach diagnostycznych (Becker i Lamb, 1994) oraz z faktem, że mężczyźni z BPD często korzystają z innych form pomocy, np. grupy wsparcia, terapia uzależnień (Wetterborg, Langstrom, Andersson i Enebrink, 2015).

Różnice między kobietami a mężczyznami z diagnozą BPD

Powtarzające się samouszkodzenia i zachowania samobójcze są powszechne u osób z diagnozą BPD. Szacuje się, że 8–10% spośród nich umrze na skutek samobójstwa (Leichsenring, Leibing, Kruse, New i Leweke, 2011). Wydaje się, że próby samobójcze i samouszkodzenia są równie częste wśród mężczyzn i kobiet z rozpoznaniem BPD (McCormick i in., 2007; Sansone, Lam i Wiederman, 2010). U mężczyzn częściej diagnozuje się zaburzenia związane z używaniem substancji (substance use disorders – SUD) i antyspołeczne zaburzenie osobowości (antisocial personality disorder  – ASPD).

ASPD charakteryzuje się uogólnionym wzorem lekceważenia i łamania norm społecznych oraz praw innych ludzi (American Psychiatric Association, 2013). Szacuje się, że taka diagnoza może współwystępować aż u 57% mężczyzn z BPD (Grant i in., 2008; Tadic i in., 2009). Warto zwrócić na to uwagę, ponieważ tak wysokie współwystępowanie BPD z ASPD wiąże się ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa (McGirr, Paris, Lesage, Renaud i Turecki, 2007), zachowaniami o charakterze przemocowym i przestępczym (Freestone, Howard, Coid i Ullrich, 2013), i większym prawdopodobieństwem ponownego popełniania przestępstwa (Howard, McCarthy, Huband i Duggan, 2013).

Wykorzystanie leczenia u mężczyzn z diagnozą BPD i ASPD

Badając dostępność i korzystanie z leczenia u pacjentów z BPD, Goodman i in.(2010)  ustalili, że kobiety częściej są poddawane psychoterapii i farmakoterapii. Autorzy stwierdzili, że taka dysproporcja może być częściowo spowodowana współwystępowaniem z BPD diagnozy ASPD i SUD (Goodman i in., 2010).

W wytycznych, dotyczących leczenia osób z diagnozą ASPD, Duggan (2009) stwierdził, że jest wysoce prawdopodobne, że osobom z ASPD konsekwentnie odmawia się możliwości skorzystania z usług terapeutycznych. Zasugerował, że może to wynikać zarówno z postawy klinicystów, którzy często są niechętni do pracy z pacjentami z antyspołecznymi cechami osobowości, oraz z postawy samych pacjentów, którzy nie proszą o pomoc lub nie przyjmują jej z powodu wrogich i buntowniczych postaw wobec autorytetów.

Dotychczasowe wyniki badań dotyczących skuteczności oddziaływań terapeutycznych wobec mężczyzn z diagnozą BPD i ASPD

Na łamach Biblioteki Cochrane, dokonano systematycznego przeglądu psychologicznych metod leczenia BPD (Cochrane systematic review of psychological treatments for BPD). Stoffers i in. (2012) doszli do wniosku, że można zaobserwować korzystne efekty zastosowań różnego rodzaju psychoterapii. Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT), która została najintensywniej przebadana, okazała się być bardziej skuteczna niż inne metody leczenia odnośnie redukcji zachowań samobójczych i samouszkodzeń, gniewu, depresji i lęku, przy jednoczesnej poprawie ogólnego stanu zdrowia psychicznego i poziomu funkcjonowania (Stoffers i in., 2012).

DBT jest zakorzeniona w behawioryzmie, z wpływami psychoterapii zorientowanych na akceptację, praktyk uważności i filozofii dialektycznej (Linehan, 1993). Głównym celem DBT jest pomoc pacjentom w ograniczeniu dysfunkcyjnych zachowań i zwiększeniu skutecznej regulacji emocji poprzez wykorzystanie umiejętności psychologicznych i społecznych.

W DBT, leczenie zapewniane jest przez zespół terapeutów i zazwyczaj składa się z terapii indywidualnej, treningu umiejętności, wsparcia telefonicznego pomiędzy sesjami, interwencji skierowanych na sieć społeczną / rodzinną pacjenta, oraz regularne konsultacje zespołu terapeutycznego. W trakcie sesji indywidualnych, terapeuta i pacjent przeprowadzają analizy behawioralne najważniejszych sytuacji z życia pacjenta i pracują nad rozwiązywaniem problemów, wzmacnianiem motywacji pacjenta do zastąpienia zachowań dysfunkcyjnych tymi, które są efektywne, oraz nad zaangażowaniem w kontynuowanie terapii. Nauka umiejętności DBT odbywa się zazwyczaj w formie grupowego treningu, który składa się z czterech modułów: uważność, skuteczność interpersonalna, regulacja emocji i tolerancja dolegliwości psychicznych (Linehan, 1993).

Mimo, że Stoffers i in. (2012) wykazali w swoim przeglądzie korzystny wpływ psychoterapii na uczestników, to należy zaznaczyć, że jedynie 11% z 1804 uczestników w 28 włączonych badaniach, stanowili mężczyźni, a żadne badanie nie miało zrównoważonych proporcji płci. W badaniach DBT objętych przeglądem, odsetek mężczyzn był jeszcze niższy (2,7%).

Autorzy doszli zatem do wniosku, że główne wnioski z badań mogą nie mieć zastosowania dla mężczyzn. Stwierdzili też, że przyszłe badania powinny w większym stopniu koncentrować się na mężczyznach z BPD.

Dane empiryczne na temat psychologicznych metod leczenia ASPD są jeszcze bardziej ograniczone. Z innego systematycznego przeglądu psychologicznych metod leczenia Cochrane wynika, że tylko w dwóch badaniach skupiono się wyłącznie na pacjentach z ASPD(Gibbon i in., 2010). Autorzy stwierdzili, że zarówno w tym przeglądzie, jak i w poprzednich, brakuje przekonujących dowodów na to, co może być skuteczną formą oddziaływań terapeutycznych dla pacjentów z diagnozą ASPD.

Terapia DBT dla mężczyzn z diagnozą BPD i ASPD

Aby dostarczyć nowych i przekonujących danych w zakresie skutecznego leczenia mężczyzn z diagnozą BPD, Wetterborg, Dehlbom, Långström, Andersson, Fruzzetti i Enebrink przeprowadzili 12-miesięczne badanie kliniczne na grupie 30 mężczyzn z diagnozą zaburzenia osobowości typu borderline i współwystępującymi zachowaniami antyspołecznymi (2018). Każdy z badanych angażował się w swojej historii w zachowania antyspołeczne (aktualnie lub w przeszłości), a 75% spośród nich spełniało kryteria ASPD.

Badanie wykazało, że na skutek zastosowania terapii DBT, istotnie zmniejszyła się ilość zachowań autodestrukcyjnych, np. ilość samouszkodzeń spadła o 72%. Zmniejszyła się również ilość zachowań agresywnych, w tym agresja fizyczna i słowna. Uczestnicy rzadziej dopuszczali się łamania zasad społecznych i mniej angażowali się w zachowania o charakterze przestępczym. Objawy związane z BPD i depresją zostały znacząco zmniejszone.

Warto również zwrócić uwagę, że 64% spośród badanych miało zdiagnozowane zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych. Skutecznie zredukowali oni zachowania impulsywne i destrukcyjne oraz poprawili swoje zdrowie psychiczne pomimo braku ograniczenia używania alkoholu i narkotyków.

Uczestnicy kończący badanie relacjonowali wysoki poziom satysfakcji z efektów leczenia. Choć DBT zostało pierwotnie opracowane dla kobiet, można wnioskować, że pozytywne efekty leczenia będą widoczne również u mężczyzn z diagnozą BPD i zachowaniami antyspołecznymi.

Antoni Głaz