Jak tworzy się zaburzenie osobowości borderline? Problem, z którym zmaga się od 1 do 4% ogólnej populacji, a aż 11% pacjentów leczonych psychiatrycznie w trybie ambulatoryjnym (bez przebywania w szpitalu) i 19% leczonych w trybie stacjonarnym.
Na temat przyczyn tego niezwykle uciążliwego zaburzenia, którego cechami charakterystycznymi są m.in. o chwiejności emocjonalnej, niestabilnym obrazie siebie i swojej tożsamości, poczucie pustki, burzliwe relacje, impulsywność oraz nawracające zachowania, gesty, próby samobójcze i samouszkodzenia, powstało wiele teorii. Różnią się one między sobą w zależności od tego w jaki nurcie terapeutycznym zostały osadzone. Z tego powodu niniejszym artykule skoncentruję się na teorii biospołecznej, na której opiera się terapia dialektyczno-behawioralna. To podejście do funkcjonowania osobowości jest ważne i warte omówienia, ponieważ nie stoją za nią odważne hipotezy, ale przede wszystkim wyniki badań.
Teoria biospołeczna
Biospołeczna teoria kształtowania się osobowości borderline jest dialektyczna, ponieważ wskazuje na złożony charakter tego procesu. Objaśnia rolę genów i podatności biologicznej, zauważając jednocześnie znaczenie uwarunkowań środowiskowych, ale przede wszystkim podkreśla wagę transakcji i interakcji tych dwóch czynników. W tym ujęciu BPD rozumiane jest głównie jako niewłaściwe funkcjonowanie systemu regulacji emocji, gdzie wszelkie pozostałe trudności charakterystyczne dla tego zaburzenia stanowią jego następstwo, a więc są wtórne. Poniżej postaram się nie tylko opisać poszczególne składowe, mające wpływ na rozwój osobowości z pogranicza (czynniki biologiczne i społeczne), ale także przybliżyć model, który wyjaśnia jak to się wszystko dzieje i dlaczego te, a nie inne czynniki są tu kluczowe.
Czynniki biologiczne
Wrażliwość emocjonalna
Zauważono, że wspomniana wcześniej dysregulacja emocji, będąca rdzeniem zaburzenia borderline, jest efektem wysokiej podatności na zranienie, rozumianej także jako wysokiej wrażliwości i podatności emocjonalnej połączonej z niezdolnością regulacji emocji.
Czym dokładnie jest podatność emocjonalna? Przede wszystkim jest to duża wrażliwość na bodźce emocjonalne. Chyba każdy z nas zna osoby, które zalewały się łzami, gdy zginął Mufasa, bały się bardzo wielu rzeczy lub stawały się złe, kiedy byłe głodne lub śpiące. Może odnajdujecie w tym siebie? To właśnie jest wysoka podatność emocjonalna. Osoby z tą cechą doświadczają emocji częściej niż inni, a intensywność tych przeżyć jest u nich większa i bardziej przytłaczająca. Ponieważ często reagują na bardzo subtelne bodźce z otoczenia, zarówno osoby wrażliwe, jak i ich otoczenie, może mieć poczucie, że ich emocje wzięły się niewiadomo skąd. Jednocześnie osoby z dużą podatnością emocjonalną mogą zauważać u siebie, że doświadczane przez nich emocje są długotrwałe. Można to zaobserwować na przykład, gdy po kłótni z partnerem/partnerką, on/ona już zdążył/-a wrócić do stanu równowagi i prawie zapomnieć, o co było ostatnie spięcie, a my wciąż jesteśmy w silnym napięciu.
Tym, co sprawia, że nasza wrażliwość emocjonalna jest taka jaka jest, są przede wszystkim geny i budowa mózgu, ale także czynniki związane z tym, jak przebiegała ciąża oraz czy doświadczyliśmy/-łyśmy w swoim życiu urazów mózgu lub chorób i zaburzeń somatycznych. Można więc pewnie stwierdzić, że poziom naszej podatności na zranienia nie zależy od nas, a od czynników, na które nie mamy wpływu. Jednocześnie, warto w tym miejscu podkreślić, że wysoka wrażliwość emocjonalna ma również swoje pozytywne aspekty. Dzięki niej, tak samo silnie jak doświadczamy trudnych emocji, odczuwamy również te pozytywne. Wrażliwość sprawia również, że potrafimy wyłapywać z otoczenia subtelne informacje emocjonalne i współodczuwać, dlatego nasza empatia wobec innych jest mocno rozwinięta.
Impulsywność
Kolejną cechą biorącą udział w kształtowaniu BPD i mająca podłoże biologiczne jest impulsywność, która jako termin naukowy, jak większość konstruktów w psychologii, nie doczekała się jednej konkretnej definicji. Mimo to większość teorii rozumie ją jako stałą skłonność działania w sposób niezaplanowany, pod wpływem impulsu, nagłe podejmowanie decyzji bez analizy sytuacji i konsekwencji długoterminowych. Tak też postrzegana jest w podejściu dialektyczno-behawioralnym i teorii biospołecznej.
Charakterystyczne dla osób z dużą impulsywnością jest przede wszystkim trudność powstrzymania swoich zachowań i reakcji, co zwykle stanowi źródło problemów w różnych sferach życia. Co więcej, impulsywne zachowania mogą wydawać się zupełnie niezrozumiałe. Ponieważ proces decyzyjny jest bardzo szybki, często nie do końca uświadomiony, ludziom może wydawać się, że zachowania impulsywne nie mają przyczyny.
Jak łatwo sobie wyobrazić, a pewnie część z Was potwierdzi to z autopsji, bycie osobą impulsywną przeszkadza także w osiąganiu ważnych dla siebie celów. Dzieje się tak, ponieważ dla osób impulsywnych niepodążanie za swoim nastrojem i impulsami z nim związanymi jest bardzo trudne, a to zwykle uniemożliwia zorganizowanie swoich działań w kierunku odleglejszego celu. Ilustracją tego problemu może być następujący przykład: marzysz o podróży do Japonii, więc postanawiasz zbierać na nią pieniądze, jednak kilka dni później przechodzisz koło ekskluzywnej perfumerii, wstępujesz zachęcona wystawą, po czym wychodzisz z niej z fantastycznym, nowym zapachem i voucherem dla przyjaciółki za wszystkie swoje oszczędności. U osób impulsywnych kontrola zachowań w sytuacjach, gdy do głosu dochodzą emocje jest naprawdę ogromnym wyzwaniem.
Poziom impulsywności zależy od genów oraz budowy i funkcjonowania naszego mózgu. Jest to więc cecha, która nie zależy od nas. Można uznać, że z tym po prostu już się rodzimy. Warto jednak zaznaczyć, że sprawa nie jest beznadziejna. Podobnie jak w przypadku dużej podatności emocjonalnej, to że pewne reakcje i zachowania są dla nas naturalne, nie oznacza iż nie możemy się nauczyć sobie z nimi radzić. Tu z pomocą przychodzi DBT.
Czynniki środowiskowe
Drugim aspektem wpływającym na rozwój osobowości borderline jest unieważniające środowisko. Najczęściej jest nim najbliższa rodzina. Zdarza się jednak, że także środowisko szkolne, lokalna społeczność, konkretna wspólnota, do której należymy/należeliśmy przyczyniają się do kształtowania BPD.
Co to znaczy, że środowisko jest unieważniające?
Otoczenie, które nas unieważnia zachowuje się tak, jakby nie rozumiało naszych emocji (i może faktycznie tak jest). Jest to o tyle problematyczne, że jako dzieci uczymy się rozpoznawać swoje emocje i zarządzać nimi właśnie dzięki naśladowaniu ludzi, którzy nasz otaczają. Nasi opiekunowie już, a może przede wszystkim w niemowlęctwie są lustrem, w którym się przeglądamy. To co w nich zobaczymy, zostaje z nami często na całe życie. Gdy otoczenie błędnie interpretuje nasze emocje, nie akceptuje ich lub nawet za nie karze, sprawia, że w przyszłości będziemy mieć problemy z rozpoznawaniem lub/i efektywnym wyrażaniem własnych emocji. Ponieważ zwyczajnie nie dowiemy się jak to robić.
Unieważniające środowisko daje nam do zrozumienia, że nasze emocje są dziwne, niewłaściwe, złe lub po prostu nieważne, formułując takie komunikaty jak między innymi: „Bądź twardy/twarda”, „Nie marudź”, „Czemu się nie cieszysz? Przecież jest fajnie”, „Uspokój się”, „Inne dzieci są grzeczne, a Ty ciągle beczysz”, „Uśmiechnij się”.
Możemy być także unieważniani poprzez bycie karanym za okazywanie konkretnej emocji, najczęściej dotyczy to złości (zwłaszcza u dziewczynek) i smutku (częściej u chłopców). Tu warto wspomnieć, że ignorowanie dziecka do momentu „aż się nie uspokoisz” również jest karą.
Unieważniające otoczenie potrafi również mylnie interpretować nasze emocje, a także ich powód, zarzucając nam manipulację lub udawanie. Taki przekaz, jak łatwo sobie wyobrazić, często prowadzi do tego, że tracimy zaufanie do swojego osądu i uczuć.
Dodatkowo, negatywnym działaniem unieważniającego środowiska może być wzmacnianie niekontrolowanych emocji lub/i zachowań. W sytuacjach, gdy osiągamy to, na czym nam zależy tylko w chwilach, gdy wybuchamy lub nieefektywnie radzimy sobie z emocjami, sprawia, że zrezygnowanie z tego typu zachowań może być bardzo trudne. Wydaje się przecież najbardziej skuteczne w danych okolicznościach. Na przykład, jeśli rodzice rozmawiają z nami tylko wtedy, gdy wpadamy w tarapaty albo idziemy na wagary, prawdopodobnie zaczniemy traktować te zachowania jako sposób na otrzymanie od nich uwagi, wsparcia. Podobnie, gdy ludzie z otoczenia ulegają naszym prośbą dopiero wtedy, gdy zrobimy awanturę lub im zagrozimy, będziemy mieć małą motywację by w przyszłości postępować inaczej.
Chcę tu podkreślić, że zwiększenie częstotliwości wzmacnianych zachowań jest uniwersalnym zjawiskiem i w większości przypadków dzieje się bez świadomej decyzji osoby (trudno więc mówić o manipulacji) – w sposób intuicyjny robimy to, co będzie skuteczne, jednak jak widać na przykładzie BPD, zachowania, które najszybciej przynoszą oczekiwany efekt, nie zawsze są efektywne, a niejednokrotnie są dla nas po prostu szkodliwe lub niebezpieczne.
Podsumowując, dorastanie w takich warunkach może sprawić, że wyjściowo trudne z uwagi na podwyższoną wrażliwość emocjonalną i dużą impulsywność, regulowanie emocji będzie jeszcze trudniejszym zadaniem.
Należy pamiętać jednak, że osoby, które unieważniają najczęściej starają się działać najlepiej, jak potrafią. Być może unieważniają, ponieważ nikt im nie powiedział, że uprawomocnienie jest skuteczniejsze. Co więcej mogą nie wiedzieć jak się uprawomocnia. Z drugiej strony, ludzie często boją się, że jeżeli uprawomocnią nasze trudne emocje, sprawią, że te emocje jeszcze wzrosną i pogorszą sytuację (wiemy z doświadczenia i wiedzy naukowej, że jest dokładnie przeciwnie, natomiast nie jest to wiedza powszechna). Zdarza się też, że ludzie, którzy nas unieważniają, mogą to robić także dlatego, że sami przeżywają trudne chwile, stres i nie mają zasobów, żeby uprawomocniać nasze emocje. Może być i tak, że my i nasze otoczenie jesteśmy po prostu źle dopasowani.
UWAGA! Skrajną formą unieważnienia jest przemoc fizyczna, emocjonalna i seksualna – na takie zachowania nie ma wytłumaczenia i zgody, nigdy.
Transakcje jako czynnik kluczowy
Tak jak wspominałam na początku, osobowość borderline kształtuje się w wyniku transakcji między wyżej omówionymi czynnikami. Oznacza to, że osoby z dużą podatnością emocjonalną dorastające w uprawomocniającym otoczeniu, podobnie jak osoby o małej podatności emocjonalnej, a żyjące wśród unieważniających je osób, prawdopodobnie nie rozwiną BPD. Natomiast, gdy czynniki te spotkają się szansa na powstanie zaburzenia borderline istotnie wzrasta. Dlaczego?
Gdy dochodzi do interakcji dziecka, którego charakteryzuje się negatywną afektywnością, impulsywnością i wysoką wrażliwością emocjonalną z unieważniającym środowiskiem, mamy do czynienia z sprzężeniem zwrotnym.
W odpowiedzi na emocjonalne reakcje dziecka, które wyjściowo mogą być silniejsze, trudniejsze i bardziej wymagające niż u osób z niższą podatnością, opiekun (lub inna osoba z otoczenia) reaguje unieważnieniem, karaniem za okazywanie emocji, a także nie dostarcza podopiecznemu instrukcji jak regulować emocje. Reakcje otoczenia z kolei wpływają na zachowanie dziecka, które rozregulowuje się jeszcze bardziej lub nieefektywnie radzi sobie z emocjami. To ponownie wywołuje unieważniającą odpowiedź środowiska. I proces ten zostaje zapętlony.
W konsekwencji u dorastającego dziecka kształtują się bardziej utrwalone cechy i schematy zachowań. Można je zaobserwować w czterech obszarach.
- • Społecznym: izolacja, trudne relacje z rówieśnikami, nieefektywna separacja od rodziców/rodzica
- • Poznawczym: Niskie poczucie własnej wartości, poczucie beznadziei, nienawiść do siebie, dezorientacja, dysocjacja
- • Emocjonalnym: Zgeneralizowana podatność emocjonalna, smutek, wstyd, złość
- • Behawioralnym: Unikanie, wycofanie, częste zachowania impulsywne (również samouszkodzenia)
One mają bezpośredni wpływ na zwiększenie cierpienia, ale też otoczenie, które ponownie może odpowiadać unieważnieniem.
Tak powstaje całkowita dysregulacja emocji i zaburzenie borderline.
Jak łatwo się domyślić, proces tworzenia się BPD trwa latami, dlatego zaburzenie ma uporczywy charakter. Mimo to, terapia dialektyczno-behawioralna udowodniła, że dzięki zaangażowaniu, uprawomocnieniu i nowym umiejętnościom, jesteśmy wstanie nauczyć się lepiej radzić sobie z własnymi emocjami oraz impulsywnością, a tym samym przerwać błędne koło bolesnych, nieefektywnych transakcji i zbudować życie warte przeżycia.
Zuzanna Kalinowska
Bibliografia
James LM, Taylor J. Revisiting the structure of mental disorders: borderline personality disorder and the internalizing/externalizing spectra. Br J Clin Psychol. 2008;47(Pt 4):361–80.
Leichsenring F, Leibing E, Kruse J, New AS, Leweke F. Borderline personality disorder. Lancet. 2011;377:74–84.
Linehan M., Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT). Trening umiejętności, Kraków: Wydawnictwo Uniwer-Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2014
Linehan, M. Zaburzenia osobowości z pogranicza: terapia poznawczo-behawioralna. Kraków: Wydawnictwo Uniwer-Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2010
Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:590–6.