Tłumaczenie na podstawie artykułu, którego autorami są: Anja Schaich, Diana Braakmann, Mirco Rogg, Clara Meine, Julia Ambrosch, Nele Assmann, Stefan Borgwardt, Ulrich Schweiger i Eva Fassbinder, opublikowanego 15.06.2021
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0252403
Terapia DBT, opracowana przez Marshę Linehan, jest jedną z najlepiej przebadanych i najczęściej stosowanych metod leczenia pacjentów z diagnozą zaburzenia osobowości typu borderline (BPD). Okazała się skuteczna w ograniczaniu samobójstw, samouszkodzeń i zachowań impulsywnych, a także wizyt na oddziałach ratunkowych i hospitalizacji, co wykazały randomizowane kontrolowane badania kliniczne (RCT).
W terapii dialektyczno-behawioralnej, diagnoza BPD jest rozumiana jako zaburzenie systemu regulacji emocji, w którym większość objawów (takich jak samouszkodzenia, próby samobójcze, dysocjacje, nadużywanie substancji) jest postrzegana jako dysfunkcjonalna próba radzenia sobie z emocjonalnym dystresem. Dlatego głównym celem leczenia w DBT jest nauczenie pacjentów bardziej skutecznych umiejętności radzenia sobie z emocjonalnym cierpieniem i integrowania tych umiejętności w codziennym życiu. Metody leczenie DBT prowadzą do wzrostu wykorzystania określonych umiejętności behawioralnych, a te pośredniczą w zmniejszeniu ilości zachowań samobójczych, depresji i wyrażania gniewu. Również w badaniach jakościowych pacjenci z BPD opisywali umiejętności DBT jako pomocne w radzeniu sobie z emocjami i ograniczaniu zachowań problemowych, takich jak próby samobójcze i samouszkodzenia.
Badania ilościowe, które są ważne dla uzyskania wglądu w ogólną skuteczność DBT i konkretnych technik DBT, mogą być uzupełnione badaniami jakościowymi, jeśli chodzi o zrozumienie konkretnych mechanizmów ułatwiających lub utrudniających proces zdrowienia pacjentów. Badania jakościowe są również szczególnie cenne dla praktykujących terapeutów, ponieważ dzięki nim łatwiej może być zidentyfikować czynniki utrudniające i ułatwiające korzystanie z umiejętności.
Jednak istniejące badania jakościowe dotyczące terapii dialektyczno-behawioralnej miały zazwyczaj na celu zbadanie ogólnych doświadczeń pacjentów z DBT i treningiem umiejętności, a zatem skupiały się raczej na wnioskach z całościowego, szerokiego zastosowania terapii.
Terapia DBT jest podejściem kompleksowym z ponad 60 umiejętnościami osadzonymi w czterech modułach (uważność, regulacja emocji, skuteczność interpersonalna i umiejętności radzenia sobie z kryzysem / stresem) i różnymi technikami terapeutycznymi. Dlatego tak istotne jest zbadanie doświadczeń pacjentów z określonymi modułami i technikami DBT, aby uzyskać bardziej szczegółowe informacje, które mogą mieć kluczowe znaczenie dla optymalnego wprowadzania określonych technik leczenia, przezwyciężania barier pacjentów, akceptacji, powiązania umiejętności z osobistymi celami i wdrażania określonych umiejętności i technik w codziennym życiu, a przez to poprawić wyniki kliniczne i ograniczyć przerywanie leczenia.
W tym artykule przedstawione są wyniki badań dotyczące doświadczenia pacjentów z BPD z treningiem umiejętności w module radzenia sobie z kryzysem / stresem.
Moduł radzenia sobie z kryzysem/ stresem w terapii DBT dostarcza umiejętności, które są konieczne, by móc przetrwać najsilniejsze sytuacje kryzysowe i zaakceptować życie takim, jakim jest w danej chwili. Umiejętności te są stosowane, aby pomóc znieść i zaakceptować napięcia typowe dla doświadczenia pacjentów z BPD. Można je podzielić na umiejętności przetrwania w sytuacjach kryzysowych i umiejętności akceptacji rzeczywistości.
Umiejętności przetrwania w sytuacjach kryzysowych zapewniają krótkoterminowe rozwiązania, które pomagają pacjentom przetrwać trudne sytuacje, aby zapobiec dysfunkcyjnym zachowaniom, takim jak samouszkodzenia.
Celem umiejętności akceptacji rzeczywistości jest zmniejszenie cierpienia i zwiększenie doświadczenia wolności, gdy bolesnych faktów nie można zmienić.
Umiejętności z modułu radzenia sobie z kryzysem / stresem mają na celu umożliwienie pacjentom osiągnięcie zdolności do działania, zmierzenie się z aktualnym stanem emocjonalnym i zastosowanie umiejętności regulacji emocji, jeśli to konieczne.
Celem badania było poznanie doświadczeń pacjentów z BPD w pracy z modułem radzenia sobie z kryzysem / stresem w terapii dialektyczno-behawioralnej. Istotnym elementem było zbadanie czynników postrzeganych przez pacjentów jako utrudniające i ułatwiające angażowanie się, uczenie się i stosowanie umiejętności oraz postrzegania efektów krótko- i długoterminowych. Analizowane były cztery kluczowe obszary odzwierciedlające proces, który był doświadczany przez pacjentów podczas angażowania się w umiejętności, uczenia się umiejętności, stosowania umiejętności i postrzegania efektów umiejętności.
Czynniki określane przez pacjentów jako utrudniające: podczas początkowego zaangażowania, procesu uczenia się i stosowania umiejętności radzenia sobie z kryzysem / stresem
Początkowe zaangażowanie
Wszyscy pacjenci zgłaszali trudności z początkowym zaangażowaniem w umiejętności. Pacjenci nie chcieli używać umiejętności ze względu na poczucie niesprawiedliwości, nie potrafili wzbudzić w sobie motywacji, uznawali umiejętności za śmieszne lub nie dostrzegali, jak umiejętności mogą im pomóc w zgłaszanych problemach. Czynnikami utrudniającymi w zaangażowaniu się pacjentów były też doświadczenia i przekonania, że „zachowania problemowe” są znacznie szybsze, łatwiejsze do wykonania i bardziej niezawodne w zmniejszaniu stresu.
Proces uczenia się
Prawie wszyscy ankietowani pacjenci stwierdzili, że proces uczenia się był długi i żmudny. Pacjenci zgłaszali poczucie osamotnienia i przytłoczenia w poszukiwaniu odpowiednich dla nich umiejętności spośród szerokiego wachlarza możliwości. Co więcej, trudno im było zdecydować, której umiejętności użyć w konkretnej sytuacji i jak wykonać ją poprawnie. Z powodu stanów wysokiego napięcia podczas sesji terapeutycznych, niektórzy pacjenci zgłaszali, że nie są w stanie uchwycić wszystkich informacji na temat umiejętności. Uczestnicy twierdzili, że czują się przytłoczeni otrzymywaniem wielu informacji w szybkim tempie podczas treningu umiejętności, a czasami pacjenci odczuwali niechęć do korzystania z umiejętności. Nawet jeśli pacjentom udało się zaangażować, to ponad połowa pacjentów w tym badaniu zgłaszała trudności w procesie uczenia się.
Zastosowanie umiejętności w życiu codziennym
Ponad połowa ankietowanych pacjentów zgłaszała problemy ze stosowaniem umiejętności w ciągu dnia. W domu mieli tendencję do zapominania o umiejętnościach; nie potrafili ich zastosować lub oceniali, że umiejętności nie nadają się do sytuacji z codziennego życia. Większość pacjentów zgłaszała szczególne trudności z zastosowaniem umiejętności w sytuacjach interpersonalnych. Prawie wszyscy pacjenci zgłaszali niechęć do stosowania umiejętności w obecności innych osób z obawy przed oceną lub obciążeniem innych. Pacjenci zgłaszali również, że stany wysokiego napięcia powodowały, że zapominali o umiejętnościach, nawet jeśli mieli je pod ręką. Powiązanym problemem, który napotkali pacjenci, było to, że niektóre umiejętności nie działały w stanach wysokiego napięcia, oraz że potrzebowali intensywnych bodźców zmysłowych.
Czynniki określane przez pacjentów jako ułatwiające: podczas początkowego zaangażowania, procesu uczenia się i stosowania umiejętności radzenia sobie z kryzysem / stresem
Początkowe zaangażowanie
Ponad połowa pacjentów stwierdziła, że była zmotywowana do zaangażowania się w uczenie umiejętności, co było powiązane z potrzebą zmiany problemowych zachowań, zmniejszenia poziomu doświadczanego napięcia i lepszego radzenia sobie z emocjami. Pacjenci stwierdzili, że sesje grupowego treningu umiejętności pomogły im oswoić się z umiejętnościami radzenia sobie z kryzysem / stresem. Możliwość kontaktu z innymi osobami, borykającymi się z tymi samymi problemami, dawało poczucie normalizacji i uprawomocnienia. Poznanie perspektyw innych uczestników treningu i ich pozytywne doświadczenia w zakresie praktyki, były pomocne w początkowym zaangażowaniu w techniki. Te uprawomocniające i normalizujące doświadczenia podczas sesji grupowych zostały również opisane jako pomocne w różnych innych jakościowych badaniach nad DBT. Dla uczestników treningu pomocne było również otrzymanie informacji o celach, mocnych stronach i ograniczeniach związanych z umiejętnościami i technikami.
Proces uczenia się
Pacjenci uznali, że w procesie uczenia się umiejętności pomocna jest możliwość oszacowania poziomu odczuwanego napięcia. Niektórzy pacjenci używali nawet umiejętności do oceny poziomu napięcia, ponieważ w stanach wysokiego pobudzenia mieli zmniejszoną percepcję bodźców czuciowych.
Uczestnicy doceniali również wspólne ćwiczenia praktyczne i doświadczenia z umiejętnościami podczas spotkań grupowych. Podkreślali przy tym, że istotne jest dostosowanie tempa do poszczególnych uczestników. Pacjenci relacjonowali również, że nauka jest łatwiejsza, gdy panuje wesoła i beztroska atmosfera. Była też mowa o korzystnym wpływie używania przez prowadzących metafor.
Osoby uczestniczące w treningu ceniły sobie bezpieczną relację pomiędzy trenerem umiejętności a uczestnikiem, a także jasne wskazówki i wiedzę ekspercką. Doświadczenia pacjentów mogą odzwierciedlać jedną z najważniejszych cech DBT – dialektykę akceptacji i zmiany w relacji terapeutycznej. Z metasyntezy badań jakościowych nad doświadczeniami pacjentów z BPD w procesie terapeutycznym wynika, że dla pacjentów pomocne jest doświadczenie bycia zaopiekowanym i obdarzonym szacunkiem ze strony terapeuty. Pacjenci doceniali również strukturę w relacji terapeutycznej.
Zastosowanie umiejętności
Ponieważ większość ankietowanych pacjentów doświadczała wysokiego napięcia w interakcjach interpersonalnych i niechętnie korzystała z umiejętności, które mogłyby przyciągnąć uwagę, jako pomocne oceniali techniki bardziej dyskretne. Pacjenci zwrócili uwagę na to, że aby umiejętności mogły być skutecznie stosowane w sytuacjach nagłych i w stanach wysokiego napięcia, to muszą zostać chociaż częściowo zautomatyzowane. Osoby, które przeszły przez ten proces, relacjonowały, że umiejętności stały się ich “drugą naturą” i że zostały “zakorzenione”.
Efekty umiejętności radzenia sobie z kryzysem / stresem z perspektywy doświadczeń pacjentów
Efekty krótkoterminowe
Jako efekt krótkoterminowy, wszyscy pacjenci wymieniali zmniejszenie doświadczanego napięcia. Zmiana ta okazała się pomocna w możliwości powrotu do normalnego funkcjonowania, wyjścia ze stanu dysocjacji i powstrzymania się od zachowań problemowych. U niektórych pacjentów zmniejszenie poziomu napięcia mogło prowadzić do pojawienia się na krótki czas nieprzyjemnych emocji, tuż po użyciu umiejętności. Pacjenci uznali umiejętności radzenia sobie z kryzysem / stresem za pierwszy krok w terapii: relacjonowali zmniejszenie napięcia spowodowane użyciem umiejętności jako kluczowe dla możliwości efektywnego korzystania z terapii i skupienia się na ważnych osobistych tematach.
Jednak niektórzy pacjenci argumentowali, że umiejętności radzenia sobie z kryzysem / stresem działają tylko przez krótki czas, ale nie rozwiązują istoty problemu. Te doświadczenia pacjentów pasują do oryginalnej koncepcji umiejętności radzenia sobie z kryzysem / stresem, autorstwa Marshy Linehan, jako krótkoterminowych rozwiązań bolesnych sytuacji. Ich celem jest uczynienie sytuacji bolesnych bardziej znośnymi, aby można było powstrzymać się od impulsywnych działań, które mogą pogorszyć sytuację. Umiejętności te nie są lekarstwem na wszystkie problemy w życiu. Nie zostały zaprojektowane jako strategie regulacji emocji, chociaż mogą pomóc w regulowaniu emocji.
Efekty długoterminowe
Prawie wszyscy pacjenci zgłaszali, że czują się bardziej stabilni i zrelaksowani. Relacjonowali, że umiejętności pomogły im uzyskać większy wgląd i akceptację doświadczanych problemów. Wspomnieli również, że rzadziej wchodzą w stany wysokiego napięcia i dlatego rzadziej muszą używać umiejętności. Niektórzy pacjenci zgłaszali, że w dłuższej perspektywie są w stanie używać umiejętności uważności zamiast umiejętności radzenia sobie z kryzysem / stresem. Wielu pacjentów uznało, że trening umiejętności kryzysowych wyposażył ich w narzędzia do przetrwania codziennego życia, dzięki czemu czują się bezpieczni i pewni siebie. Połowa pacjentów zgłosiła wzrost jakości życia i możliwości uczestniczenia we własnym życiu. Jest to zgodne z wynikami poprzednich metaanaliz, w których można było zauważyć, że pacjenci uczestniczący w terapii DBT uzyskali większe poczucie własnej skuteczności, zwiększyli umiejętności radzenia sobie z emocjami oraz przejmowania odpowiedzialności za swoje życie. Ponadto długoterminowe efekty doświadczane przez pacjentów były związane z większą samoakceptacją i pewnością siebie, możliwością radzenia sobie z trudnymi myślami i emocjami, znajdowaniem nowych sposobów nawiązywania relacji z innymi ludźmi i rozwojem nadziei.
Podsumowanie
Pacjenci z BPD doświadczyli wielu pozytywnych skutków umiejętności radzenia sobie z kryzysem / stresem, takich jak:
- – natychmiastowa redukcja stresu
- – zapobieganie „zachowaniom problemowym”
- – zmniejszenie dysocjacji
- – odzyskanie zdolności do powrotu do normalnego funkcjonowania
- – skuteczne radzenie sobie w trudnych sytuacjach i nagłych wypadkach
- – poczucie stabilizacji i bezpieczeństwa
- – możliwość wejścia w sytuacje, które wcześniej były unikane
- – ogólna poprawy w różnych obszarach życia pacjentów
Z drugiej strony, pacjentom zdarzało się opisywać trening i stosowanie umiejętności kryzysowych jako trudne i przytłaczające oraz relacjonować problemy z akceptacją technik na początku leczenia.
To co może być pomocne dla pacjentów, to bycie informowanym, uprawomocnianym i wspieranym przez terapeutów w procesie automatyzacji stosowania umiejętności i indywidualnego ich dopasowania do potrzeb pacjenta, a także w stanach wysokiego napięcia podczas sesji.
Opanowanie umiejętności radzenia sobie z kryzysem/ stresem stanowi ważny krok w procesie terapeutycznym, ponieważ zapewnia skuteczny sposób na zmniejszenie stresu, pomaga pacjentowi stać się otwartym na treści terapii i może wspierać wyżej wymienione ważne zmiany w życiu pacjenta.